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La face cachée de la pilule

par Christelle CHARVET

( Médecin gynécologue et homéopathe)

Spécialité de l'article : Gynécologie

Parution du 28/10/2013 pour la lettre n° 69

   Rien ne va plus…   Les médias l’ont dit :
LA PILULE EST DANGEREUSE et encore plus les pilules de TROISIEME ET QUATRIEME GENERATIONS

Les patientes se présentent en urgence à nos consultations ; certaines ont arrêté brutalement leur contraception orale en attendant le rendez-vous, sans pour autant utiliser d’autres méthodes contraceptives, risquant une grossesse non désirée. Nous nous apercevons que certaines femmes ignoraient les risques de la pilule ; avions-nous bien informé les patientes car pour nous, médecins, ce n’est pas vraiment un scoop…

L’Histoire de la pilule contraceptive

La pilule contraceptive a été inventée en 1951 à Mexico puis commercialisée aux Etats Unis en 1960.
Sa prescription est légalisée en France en 1967 grâce à la loi Neuwirth.
Elle signe la libération de la femme et la volonté d’éviter les grossesses non désirées. En cela, c’est un progrès sociétal.
En 1974, la pilule peut être délivrée aux mineures sans autorisation parentale
La loi Veil sur l’IVG suivra en 1975

De quoi est faite la pilule contraceptive ?
La pilule estro-progestative est une contraception hormonale. Comme son nom l’indique, c’est une association entre un estrogène et un progestatif. L’œstrogène peut être de l’éthinyl estradiol synthétique dosé à 15-20-30-35 microgrammes ou un estrogène naturel (valérate d’oestradiol ou estradiol) ; la progestérone varie en fonction des pilules (cf tableau) . Le principe consiste à bloquer l’ovulation.
C’est l’association entre l’estrogène et le progestatif qui crée le risque vasculaire, risque connu depuis 1961.

La pilule progestative est aussi hormonale mais elle ne comporte que des progestatifs ; elle ne présente pas de risque vasculaire
Que signifie « générations de pilule »
Le type de générations dépend du progestatif plus ou moins récent.
Les différentes évolutions de la pilule ont eu pour but de limiter les effets secondaires, de type acné, saignements en dehors des règles, douleurs de règles, douleurs de seins, en clair d’améliorer le confort pour améliorer l’observance.
Un petit clin d’œil aux femmes de 60 ans qui doivent se souvenir des effets secondaires observés sous leur première pilule STEDIRIL, commercialisée en France dans les années 70.
Les pilules de première génération contiennent de la noréthistérone.
Les pilules de deuxième génération contiennent du Levonorgestrel
Les pilules de troisième génération contiennent des progestatifs plus récents.
Les pilules de 4è génération contiennent de la Drospirenone, dérivé de la spironolactone qui est un anti-aldostérone, censé avoir un effet diurétique et par conséquence limiter la prise de poids sous pilule.
L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament a mis dans cette classe les nouvelles pilules contenant des estrogènes dits « naturels » et une pilule contenant un progestatif particulier l’acétate de chlormadinone, mais les études portant sur les risques vasculaires des pilules de 4è génération n’incluaient que les pilules contenant de la drospirenone.

Première génération     Ethinyl estradiol en microg/cp    Progestatif
Microg / cp
Orthonovum    35    Noréthistérone 1000
Triella    35    Noréthistérone 500 à 1000
Deuxième génération
Minidril, Ludéal Gé, Zikiale Gé    30    Lévonorgestrel 150
Leeloo Gé    20    Lévonorgestrel 100
Lovalulo Gé    20    Lévonorgestrel 100
Optilova 20    20    Lévonorgestrel 100
Optidril 30    30    Lévonorgestrel 150

Adépal, Pacilla Gé    30-40    Levonorgestrel 150-200

Trinordiol, Daily Gé, Amarance gé, Evanecia Gé    30-40-30    Lévonorgestrel 50-75-100
Troisième génération
Melodia, Minesse, Edenelle, Optinesse gé 15    15    Gestodène 60
Méliane, Harmonet, Carlin 20, Efezial 20, Felixita 20    20    Gestodène 75
Mercilon, Cycléane 20, Desobel Gé 20    20    Désogestrel 150
Moneva, Minulet, Carlin 30, Efezial 30, Felixita 30    30    Gestodène 75
Varnoline, Cycléane 30, Désobel Gé 30    30    Désogestrel 150
Cilest, effiprev    35    Norgestimate 250
Phaeva, Tri-minulet, perléane gé    30-40-30    Gestodène 50-70-100
Triafémi, Tricilest    35    Norgestimate 180-215-250
Quatrième génération
Yaz, Rimendial     20    Drospirénone 3
Jasminelle, Belanette, drospibel 20    20    Drospirénone 3
Jasmine, Convuline, Drospibel    20    Drospirénone 3

Non classés ou 4è génération (ANSM)
    Estrogène naturel
Qlaira    Valérate d’estradiol microg/cp 0 à 3    Diénogest 0 à 3
Zoély    Estradiol mg/cpé 1.5    Nomegestrel acetate 2.5

Belara    Estrogène de synthèse
Ethinyl-estradiol 30    Acétate de Chlormadinone

L’actualité

Certaines études, en particulier une étude danoise*, ont montré une augmentation du risque vasculaire avec les pilules de troisième et quatrième génération par rapport aux pilules de deuxième génération, alors que la diminution des effets secondaires n’est pas prouvée.

En Novembre 2012, la Haute Autorité de Santé (HAS) publie un communiqué
« Tous les contraceptifs estro-progestatifs sont associés à une augmentation du risque thrombo-embolique artériel ou veineux) » (communiqué HAS *)
Le risque thrombo-embolique veineux de l’utilisation des pilules de 1ère et 2è génération est de 0.02% chez une femme sans facteur de risque, soit deux accidents par an pour 10000 utilisatrices ; il passe à 0.04% avec les pilules de 3è générations soit 4 accidents par an pour 10000 utilisatrices
La grossesse crée un risque de 6 accidents pour 10000 femmes enceintes
Les femmes non utilisatrices de pilule et non enceintes ont un risque de 0.5 à 1 accident pour 10000.
En décembre 2012, Marion Larat, jeune-femme de 25 ans, décide de porter plainte en contre les laboratoires pharmaceutiques bayer : elle a été victime d’un accident vasculaire cérébral en 2006 dont elle ressort gravement handicapée.
Mais en 1995 déjà, une alerte avait été donnée ; en Angleterre, l’affolement autour de la pilule de 3ième génération (pill scare) avait vu une augmentation de 11% des IVG chez les jeunes-femmes.

Quel est le « fameux » risque vasculaire dont on parle actuellement ?
-un risque veineux
Les accidents veineux sont des thromboses ; un thrombus est un caillot qui se forme dans un vaisseau, soit parce que le sang coagule trop (facteur génétique, prise de médicaments), soit parce que le sang est ralenti (position assise prolongée)
-phlébite en cas de tronc veineux périphérique qui s’obstrue (par exemple phlébite du mollet = veine) ; le mollet est rouge, chaud et douloureux ; le diagnostic est fait cliniquement et confirmé par la réalisation d’un doppler veineux qui montre le caillot
-embolie pulmonaire : le caillot se produit dans une veine profonde, par exemple d’une jambe remonte dans le ventricule droit et bloque une artère pulmonaire, ce qui cause une détresse respiratoire avec douleur thoracique ; le pronostic vital est engagé et le traitement anticoagulant doit être entrepris en urgence et en milieu hospitalier

-un risque artériel lié à des thromboses ou spasmes
C’est le cas de l’accident vasculaire cérébral, se traduisant par des migraines, une perte de la vue, des troubles du langage, une perte de connaissance ; le traitement est difficile; les séquelles neurologiques et le décès sont possibles
Il existe aussi un risque d’infarctus du myocarde ; chez la femme, le tableau clinique est souvent atypique : douleur intercostale, douleur de la mâchoire, nausées
Enfin des complications de type migraines, hypertensions artérielles sont observées

Ces accidents vasculaires ne peuvent survenir qu’avec les pilules contenant des estrogènes ET de la progestérone

Et Diane 35 ?
C’est un médicament anti-acné contenant de fortes doses d’estrogènes et un progestatif spécial et qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché en tant que contraceptif en France. Son efficacité dans le traitement anti-acné n’est pas remise en cause.
4 accidents mortels vasculaires ont été rapportés dans les 20 dernières années ce qui a conduit l’Agence Nationale de sécurité du Médicament à communiquer le 30 janvier 2013 : « Diane 35 est un médicament utilisé dans le traitement de l’acné et non un contraceptif.
Le rapport bénéfice/risque de Diane 35 et de ses génériques est défavorable dans le traitement de l'acné, au regard notamment du risque thromboembolique veineux et artériel auxquels ils exposent les femmes traitées. »
La vente de ce médicament en France est suspendue le 30 Avril 2013.

Comment estimer votre risque vasculaire ?

-Avez-vous des antécédents familiaux d’infarctus du myocarde chez des gens jeunes, de phlébite, d’embolie pulmonaire, d’accidents vasculaires cérébraux.
-Si vous êtes en surpoids, c’est un facteur de risque
-L’intoxication tabagique est un facteur de risque très important ; le tabac augmente aussi le risque de multiples cancers (utérus, vessie, gorge, poumons…) 50% des cancers survenant entre 35 et 50 ans sont liés au tabac. Il est responsable pratiquement à 100%, des bronchites chroniques obstructives (BPCO) qui peuvent conduire à une insuffisance respiratoire sévère
Bref, si l’on veut éviter des risques de maladie, indépendamment de la prise de pilule, il faut arrêter de fumer.
L’association pilule tabac chez la femme de plus de 35 ans, multiplie le risque d’accident vasculaire cérébral par 40 !
-Une tension artérielle limite surtout si elle s’élève sous pilule doit être signalée
-Le terrain migraineux est à risque
-Une hypercholestérolémie et/ou une hypertriglycéridémie aggravent le risque vasculaire

Quelles sont les contraceptions sans aucun risque ?
-l’abstinence dont on comprendra les limites
-la contraception locale par préservatifs masculins ou féminins efficaces mais qui nécessitent une utilisation parfaite dès le début du rapport ou spermicides mais peu efficaces
-les capes ou diaphragmes qui s’utilisent avec des spermicides : ils nécessitent une bonne connaissance anatomique car ils doivent être mis devant le col de l’utérus pour empêcher le passage des spermatozoïdes ; en France, ils sont peu prescrits alors que très utilisés dans les pays anglo-saxons.
-l’étude de la glaire est très peu efficace de même que le contrôle de la température ou le retrait : ces méthodes ne peuvent être recommandées officiellement en raison de leur faible efficacité.

Quelles sont les contraceptions à risque modéré ?
Le dispositif intra-utérin au cuivre, qui est très efficace, mais a l’inconvénient de donner des règles abondantes, parfois douloureuses ; la pose n’est pas toujours facile et indolore chez la toute jeune-femme. Le risque infectieux est modéré mais il n’est pas nul et un prélèvement avec recherche de chlamydiae (maladie sexuellement transmissible) est conseillé avant la pose chez les femmes sans enfant.
Le dispositif intra-utérin à hormones est lui-aussi très efficace, mais contient de la progestérone ; cela entraîne soit une absence de règles, soit des cycles irréguliers. La pose n’est pas toujours aisée en raison d’un calibre du DIU plus important que celui au cuivre.
La pilule à base de progestérone ne présente pas les risques vasculaires des pilules estro-progestatives mais elle contient aussi des hormones ; elle est en particulier contre-indiquée chez les femmes qui ont eu un cancer du sein.
L’implant, posé dans le bras, délivre de la progestérone pour 3 ans ; l’efficacité est voisine de 100% ; les effets secondaires de type acné, cycles irréguliers, prise de poids peuvent conduire à son retrait.

Que faire si vous prenez actuellement une pilule de 3è ou 4è génération ?
Les recommandations de l’Agence nationale de la Sécurité du Médicament sont claires :
« Le sur-risque thrombo-embolique veineux ne justifie pas un arrêt brutal d’un Contraceptif Oral Combiné (COC) dit de 3è génération ou d’un COC contenant de la drospirenone jusque-là bien supporté chez une femme utilisatrice depuis une longue période. A l’issue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera avec la femme déjà sous COC la méthode la plus appropriée pour elle » En clair, vous pouvez continuer mais il est raisonnable de consulter sans urgence pour en rediscuter avec le prescripteur.

Et si vous ne prenez pas de pilule mais que vous souhaitez en débuter une ?
Votre médecin, s’il juge que votre risque vasculaire est faible après interrogatoire et examen clinique complet, vous proposera sans doute une pilule de 2è génération ; en cas d’effets secondaires gênants, il pourra être amené à changer votre contraception pour une pilule de 3è ou 4è génération

Que faut-il retenir de cette agitation ?

-La contraception n’est pas physiologique, la femme étant programmée génétiquement pour faire des enfants
-La pilule est un médicament allopathique
-La seule indication de la pilule estro-progestative est la contraception. La pilule ne sert pas à choisir le moment de ses règles
-Tout médicament allopathique présente des bénéfices et des risques qui doivent être mis en balance avant prescription
-L’abstinence est la seule méthode contraceptive efficace à 100% et sans danger
-Le risque de la pilule estro-progestative est vasculaire et très aggravé en cas de facteurs de risque associés comme le tabagisme
-Votre médecin est le seul à pouvoir vous informer de vos risques individuels et à vous aider à choisir la contraception qui vous est la plus adaptée
Faites-lui confiance…
« La meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit » (campagne information 2007)

Pour en savoir plus
-HAS, novembre 2012
Contraceptifs oraux estro-progestatifs : préférez les pilules de 1è ou 2è génération
-ANSM, 23 janvier 2013
Questions réponses pilule contraceptive : le point en 22 questions
-Lidegaard O, Hougaard L, Nielsen et al.
Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study
BMJ, Published online October 25, 2011.
-Lidegaard O, Lokkegaard E et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N
Engl J Med 2012; 336:2257-66
-Pr Joyeux H, Vialard D
La pilule contraceptive
Dangers alternatives, éditions du Rocher, 2013

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